北九州市小倉北区京町のたけうちクリニック、心療内科・精神科・内科、小倉駅より徒歩1分、セントシティ地下1F

お申込みの前に、この度のご相談が下記に該当しないかご確認ください。

【当院で受入いたしかねるケース】
①受診者ご本人でなく、かつ、受診者の同意が得られていない方からのご相談
②「夫婦間・親子間の関係修復」「不登校・引きこもりの改善」等、カウンセリング依頼を含むご相談
③障害年金や障害者手帳を他院で取得済、かつ、前医より前回申請時の診断書写しをお持ち頂けない場合
④心療内科・精神科以外の診療科での受診を希望される患者様（内科の新規受付は現在休止中です）

なお当院では、「紹介状ありの方」や「ご紹介者を明示してくださる方」を優先的にご案内しております。
これまで当院に通院したことのある患者様は相談不要です。直接お電話ください。
ご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせください。

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携帯電話又は固定電話＊	-（ハイフン）なしでご記入ください。
連絡をとりやすい時間帯
心療内科・精神科の通院歴＊	有無
ご相談内容＊
他院様の紹介状＊	有無
当院をご紹介くださった方	いらっしゃる場合は具体的にご記入ください。

※ 初診の所要時間は全体で1.5～2時間が目安となります。
※ 当院における受入が可能か、また緊急度や重症度に応じ治療優先度を判断するため、後ほどWeb問診をご案内いたします。